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Zusammenfassung (Deutsch)

Ziel der vorliegenden Arbeit war die Entwicklung eines Screeninginstruments für beginnende Demenzen, das für den Einsatz in der hausärztlichen Praxis geeignet ist.

Da in der Regel der Hausarzt der erste Ansprechpartner der Patienten ist, kommt ihm eine Schlüsselstellung bei der Identifikation Demenzerkrankter zu (Riedel-Heller et al., 2000). Zimmer (1999) verweist allerdings darauf, dass Hausärzte im Rahmen ihrer Ausbildung auf diese Klientel kaum vorbereitet werden und nur unzureichend mit den diagnostischen Standards vertraut sind (Wolf & Weber, 1998; Ledesert & Ritchie, 1994; Sommerfield et al., 1991). So ist es nicht verwunderlich, dass bei niedergelassenen Ärzten die Aufdeckungsrate für Demenzerkrankungen in ihrem Patientenklientel auf lediglich 20 % (Sandholzer et al., 1999) bzw. 25 % (Callahan et al., 1995) geschätzt wird. Selbst für schwere Demenzen liegt die Diagnosehäufigkeit bei nur 67 % (O´Connor et al., 1988).

Demenzen werden demnach häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert und - wenn überhaupt - behandelt. Für die Patienten ist bis dahin wertvolle Zeit vergangen, zumal die derzeit zur Verfügung stehenden Antidementiva nachweislich in der Lage sind, den progredienten Krankheitsprozess zu verzögern (Ihl, 2002). Die Progressionsverzögerung ist dabei umso effektiver, je früher die Behandlung einsetzt, da dann noch verhältnismäßig viel schützenswerte Hirnsubstanz vorhanden ist (Gottfries et al., 1998). Die Patienten verbleiben länger in den leichten Krankheitsstadien, in denen mit einer gewissen Unterstützung noch eine weitgehend selbstständige Lebensführung möglich ist. Dabei sind die Kosten für eine adäquate Behandlung der Betroffenen deutlich geringer als die ansonsten anfallenden Kosten für die Heimunterbringung (Hallauer et al., 2000; Kronborg Andersen et al., 1999).

Von besonderer Bedeutung ist daher die Frühdiagnostik der Demenz, um den Patienten eine frühzeitige, angemessene Behandlung zukommen zu lassen. Hier spielen psychometrische Tests eine wichtige Rolle, da sie als nicht-invasive und vom Patienten gut akzeptierte Verfahren eine objektive Beurteilung der kognitiven Defizite ermöglichen. Für diesen Anwendungsbereich stehen international anerkannte Testverfahren unterschiedlicher Komplexität zur Verfügung, deren Durchführung üblicherweise Neuropsychologen vorbehalten bleibt. Für niedergelassenene ärzte, die diese Verfahren nicht regelmäßig durchführen und in ihrer Anwendung nicht geschult sind, sind sie nicht geeignet. Auch sind sowohl die Anschaffungskosten als auch die Durchführungszeit für diese Anwendergruppe in der Regel inakzeptabel.

Derzeit häufiger im niedergelassenen Bereich eingesetzte ökonomische Verfahren wie der MMST oder der Uhrentest haben nicht die notwendige Sensitivität, die für ein Screeningverfahren am Anfang der diagnostischen Kette notwendig ist. Auf der Basis der aktuellen Datenlage gilt dies auch für den – speziell für diesen Einsatzbereich entwickelten – DemTect (Kessler et al., 2000).

Die Zielsetzung der vorliegenden Arbeit war die Entwicklung eines sensitiven und validen Testverfahrens zur Früherkennung von Demenzen, das aufgrund seiner Einfachheit und ökonomie auch für den Einsatz in der Allgemeinarztpraxis geeignet ist. Die Testkonstuktion folgte dabei einem strikt methodischen Vorgehen (Lienert & Raatz, 1994) auf der Basis der Signal-Entdeckungstheorie (Tanner & Swets, 1954).

Die Grundlage bildeten Testergebnisse (ADAS, SKT, MMST) von Patienten der Tagesklinik für Demenzerkrankungen der Rheinischen Kliniken Düsseldorf. Die Items aus diesem Datenpool wurden, zwecks überprüfung auf ihre Eignung zur Abbildung der Defizite bei beginnender Demenz, einer statistischen Analyse unterzogen. Unter Einbeziehung ökonomischer Gesichtspunkte und Bewertung der Einfachheit von Durchführung und Auswertung wurden Items für den neuen Test formuliert. Zusätzlich eingearbeitet wurden Hinweise aus der Literatur sowie die klinische Erfahrung der Autoren. Schließlich wurde ein Depressions-Screening – bestehend aus zwei Globalurteilen (Selbst- und Fremdrating) – integriert, um die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur depressiven "Pseudodemenz" zu erleichtern. Der so zusammengestellte Test erhielt den Namen "Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung – TFDD".

Es folgte eine erste Studie mit dem Ziel, eventuelle Mängel des TFDD aufzuzeigen und gegebenenfalls zu überarbeiten (s. Kap. 4: ÜBERPRÜFUNG DES EXPERIMENTALTESTS). Eine Überarbeitung war aufgrund der überzeugenden Ergebnisse nicht notwendig, so dass mit dem unveränderten Test weiterhin Daten erhoben wurden, um eine umfangreichere Stichprobe für die ABSCHLIEßENDE VALIDITÄTS- UND RELIABILITÄTSKONTROLLE (Kap. 5) zu erhalten.

Diese Vorgehensweise – mit getrennten Stichproben für die Testkonstruktion und die anschließende Validitätsprüfung – entspricht den Anforderungen an eine Kreuzvalidierung nach Lienert und Raatz (1994).

In den abschließenden statistischen Analysen zur Validitätsprüfung (N=442) konnten anhand des Demenzscores alle drei diagnostischen Gruppen (Alzheimerpatienten [n=197], gesunde Kontrollpersonen [n=84] und depressive Patienten [n=161]) signifikant voneinander abgegrenzt werden. Auf deskriptiver Ebene konnte ein klarer Cut-off Score (35 von 50 Punkten) definiert werden. Für diesen Cut-off Score ergab sich eine Sensitivität von 98.5 % sowie eine Spezifität von 97.6 % gegenüber gesunden Kontrollpersonen und 96.9 % gegenüber depressiven Patienten. Damit erreichte der TFDD eine sehr hohe Zuordnungsgüte, die den anderen durchgeführten Testverfahren (ADAS, MMST, SKT) überlegen war.

Für Testverfahren auf der theoretischen Grundlage der Signal-Entdeckungstheorie sind Sensitivität und Spezifität, gemessen an einer klinischen Diagnose – dargestellt in ROC-Kurven – die adäquaten Validitätsparameter. Hier erzielte der TFDD mit einer Fläche von .995 unter der Kurve ein optimales Ergebnis.

Weitere Validitätsdaten liegen als Konvergenzvalidität mit den anderen zusätzlich erhobenen Testverfahren vor (ADAS: rₛ= -.819; SKT: rₛ= -.753; MMST: rₛ=.883). Sämtliche Korrelationen waren signifikant (p<.01) und die Korrelationen mit dem TFDD waren jeweils höher als die Korrelationen der übrigen Tests untereinander. Das integrierte Depressions-Screening wies ebenfalls signifikante Korrelationen mit anerkannten Depressionstest auf (BDI: rₛ=.565, HAMD: rₛ=.708, GDS: rₛ=.720).

Reliabilitätswerte geben Auskunft über die Messgenauigkeit eines Tests. Sie waren bei der vorliegenden Untersuchung von besonderem Interesse, da eine der Forderungen an das Testverfahren darin bestand, dass es auch von ungeübten Testleitern reliabel durchgeführt und ausgewertet werden kann. Die Retest-Reliabiltiät erreichte einen Wert von rₛ=.99, die Inter-Rater-Reliabiltiät lag bei rₛ=.996. Auch eine getrennte Inter-Rater Analyse für den integrierten Uhrentest ergab eine sehr hohe Übereinstimmung in der Beurteilung selbst für Laien (rₛ=.98). In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse einer Helferinnen-Schulung. Das Kriterium der einfachen Testdurchführung und Auswertung kann somit als erfüllt angesehen werden.

In ergänzenden Analysen fanden sich Hinweise zur Eignung des TFDD für die Schweregradeinschätzung und Verlaufsmessung der Alzheimerkrankheit. Diese Analysen basieren allerdings noch auf geringen Stichprobengrößen.

Zusammenfassend erwies sich der TFDD mit einer Durchführungszeit von 5-10 Minuten als ökonomisches Testverfahren. Seine Durchführung und Auswertung ist einfach und kann auch von geschulten Arzthelferinnen übernommen werden. Darüber hinaus weist er eine hohe Sensitivität und Spezifität auf, die in der vorliegenden Untersuchung die Zuordnungsgenauigkeit anerkannter Testverfahren übertroffen hat. Somit steht mit dem TFDD ein Screeningverfahren zur Demenz zur Verfügung, dass für den Einsatz in der allgemeinärztlichen Praxis eine deutliche Verbesserung der Früherkennung von Demenzen erwarten lässt.

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